【医療事故】長崎大学病院 子宮体がんステージ1の女性がダビンチ手術後死亡 ロボット支援下手術を多数実施していた

長崎大病院（長崎市）で、今年７月下旬に子宮体がんの手術を受けた長崎県内の女性（当時５４歳）が、８月上旬に自宅で患部付近から多量に出血して死亡していたことがわかった。

出典：子宮体がん手術を受けた女性が退院後に出血死 原因究明へ - ライブドアニュース

７月２１日に手術支援ロボット「ダビンチ」を使った手術を受けて子宮を全摘出し、８月１日に退院。だが同４日午後７時半頃、下半身から多量に出血し、意識不明に陥った。

出典：子宮体がん手術を受けた女性が退院後に出血死 原因究明へ - ライブドアニュース

翌５日に長崎大病院で行われた病理解剖で、患部近くの「左外腸骨動脈」に約２ミリの裂孔が確認された。

出典：子宮体がん手術を受けた女性が退院後に出血死 原因究明へ - ライブドアニュース

長崎大学病院は、肝切除手術における侵襲の低減化に向けた「ロボット支援下肝切除術」の臨床研究を2021年5月に開始し、これまでに6名の患者さんに対してこの術式での手術が実施されました。

出典：長崎大学病院で九州初の高難度新規医療技術「ロボット支援下肝切除術」を実施｜長崎大学

直腸癌に対するダビンチを用いたロボット支援下手術について
長崎大学病院では 2018 年 4 月からの保険改定を受け、直腸癌に対してダビンチを用いた
ロボット支援下手術を導入しました。同年 12 月まで安全性に配慮しつつモニタリング下で
手術を行ってまいりました。結果、当院で行われたロボット支援下直腸手術の安全性が十分
に確認されたことを受け、2019 年 1 月からロボット支援下直腸切除術・切断術の”認定施
設”となり、”保険診療”として県民の皆様にこの術式を提供できる環境となりました。

出典：https://www.med.nagasaki-u.ac.jp/surgery1/news/data/lower-dig_daVinci.pdf

前立腺全摘除術は前立腺癌の標準的な根治治療の1つです。現在長崎大学では前立腺全摘除術をロボット支援下に行っています。
手術支援ロボット（DaVinci）はストレスの少ない、より複雑で細やかな手術手技を可能としており、また3次元による正確な画像情報を取得できるため、より安全かつ侵襲の少ない手術が可能となります。このロボットの支援下に行う手術として最初に認可されたのが前立腺全摘除術でした。
（中略）
長崎大学では2014年9月よりRALPを導入しました。2021年3月までに500例を超える手術実績があります。以前は前立腺全摘除術を行う際は患者さん自身の血液をあらかじめ保存しておき、自己血輸血を行っていました。これは出血量が多かったためです。ロボット手術では出血量が少ないため、初期症例を除き自己血輸血は行わなくなりました。長崎大学でのRALPの平均出血量は217mlでした。
術後は、約8割の患者さんが7日以内に退院されていました。

出典：ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術（RALP）｜前立腺がん｜泌尿器の病気について｜患者さんへ｜長崎大学病院 泌尿器科・腎移植外科

現在の進捗状況


疾　患 進捗状況
食道癌 運用中
胃癌 運用中
直腸癌 運用中
膵臓癌 運用中
肝臓癌 運用中

出典：研究活動：次世代手術関連｜長崎大学大学院 移植・消化器外科　第二外科

da Vinci system 術者資格取得者


金高　賢悟
足立　智彦
伊藤　信一郎
井上　悠介
小林　慎一朗

江口　晋

出典：研究活動：次世代手術関連｜長崎大学大学院 移植・消化器外科　第二外科

大阪府吹田市の市立吹田市民病院は19日、2020年10月に実施した手術支援ロボット「ダヴィンチ」を使った肺がん患者（60代男性）への手術で医療事故が発生し、患者が死亡していたことを明らかにした。執刀医が鉗子（かんし）を動かした際に大動脈を損傷し大量出血したことが原因。ロボットの不具合ではないという。遺族との和解が成立している。

出典：ロボット使用手術で患者死亡　執刀医がミス　大阪・吹田市民病院 | 毎日新聞